Intervento chirurgico tiroide
L’approccio chirurgico negli anni è andato incontro ad una significativa evoluzione verso tecniche sempre meno invasive.
Tiroidectomia convenzionale
Il “taglio” convenzionale secondo Kocher, vecchia cervicotomia superiore ai 10 cm, è indicato solo nei casi di gozzo di notevoli dimensioni o nelle patologie maligne che richiedono, oltre l’esecuzione della tiroidectomia, anche lo svuotamento linfonodale laterocervicale.
Tiroidectomia con tecnica mini-invasiva
La cervicotomia mini-invasiva prevede una incisione di circa 3 cm ed è indicata in tutti i tipi di patologie, ormai da noi eseguita anche per gozzi e tumori di dimensioni superiori a 4-5 cm.
Essa riduce di molto il dolore post-operatorio e il risultato estetico è ottimo.
MIVAT
Negli ultimi anni ha preso piede una tecnica da me inventata detta MIVAT, tiroidectomia mininvasiva videoassistita, che prevede incisioni molto piccole, di pochi centimetri, un’incisione di lunghezza massima tra i 2 e i 3 cm, tramite cui viene inserita una piccola telecamera e gli strumenti chirurgici.
In questa nuova tecnica vengono riprodotti tutti gli step della chirurgia convenzionale e la telecamera rappresenta l’ausilio tecnico che consente di effettuare lo stesso intervento attraverso una incisione molto più piccola.
Grazie alla MIVAT, i risultati estetici finali sono ottimi e il dolore post-operatorio molto ridotto.
I dati di studi multicentrici effettuati su ampie serie di pazienti hanno inoltre dimostrato che la MIVAT rappresenta una metodica sicura e facilmente riproducibile, con tassi di complicanze sovrapponibili a quelli della chirurgia convenzionale.
Dopo un adeguato periodo di standardizzazione e validazione della metodica, la MIVAT è stata applicata con successo anche nel trattamento del carcinoma della tiroide di piccole dimensioni.
I risultati della MIVAT in termini di radicalità della resezione chirurgica, valutati attraverso il dosaggio della tireoglobulina sierica basale e stimolata, sono sovrapponibili rispetto a quelli della chirurgia convenzionale.
Anche la linfadenectomia del compartimento centrale video-assistita in corso di MIVAT per il carcinoma tiroideo si è dimostrata, in casi selezionati, una procedura sicura e riproducibile nella nostra esperienza, con risultati incoraggianti in termini di radicalità dell’intervento, che appare sovrapponibile a quello della chirurgia convenzionale.
Tiroidectomia trans-ascellare robot-assistita
L’approccio extra-cervicale trans-ascellare proposto alcuni anni fa per la tiroidectomia, è tornato alla ribalta nel corso degli ultimi anni, grazie all’introduzione dell’approccio robot-assistito.
Essa può essere eseguita sia nel caso di neoformazioni benigne che maligne.
Nel caso di lesioni maligne si può eseguire solo in casi selezionati.
Sebbene i risultati preliminari siano incoraggianti, sono necessari studi comparativi su più larga scala al fine di ottenere la definitiva validazione della metodica, che risulta, peraltro, gravata da costi elevati.
Questa tecnica prevede una incisione ascellare e l’utilizzo della telecamera e degli strumenti chirurgici robotici gestiti direttamente dall’operatore dalla console del robot.
Nel nostro centro sono state eseguite circa 50 tiroidectomie robotiche con risultati in termini di complicanze sovrapponibili alle tecniche convenzionali e con risultati estetici e di dolore post-operatorio ottimi.
Intervento chirurgico paratiroide
Anche l’approccio chirurgico per le paratiroidi, negli anni, è andato incontro ad una significativa evoluzione verso tecniche sempre meno invasive.
Paratiroidectomia con tecnica mini-invasiva
La cervicotomia mini-invasiva prevede una incisione di circa 3 cm.
Essa riduce di molto il dolore post-operatorio e il risultato estetico è ottimo.
È l’approccio chirurgico più utilizzato.
MIVAP
Negli ultimi anni ha preso piede una tecnica da me inventata detta MIVAP, paratiroidectomia mininvasiva videoassistita, che prevede incisioni molto piccole, di pochi centimetri – tra i 2 e i 3 cm – tramite cui viene inserita una piccola telecamera e gli strumenti chirurgici.
In questa nuova tecnica vengono ripetuti tutti gli step della chirurgia convenzionale e la telecamera rappresenta l’ausilio tecnico che consente di effettuare lo stesso intervento attraverso una incisione molto più piccola.
Grazie alla MIVAP, i risultati estetici finali sono ottimi e il dolore post-operatorio molto ridotto.
I dati di studi multicentrici effettuati su ampie serie di pazienti hanno inoltre dimostrato che la MIVAP rappresenta una metodica sicura e facilmente riproducibile, con tassi di complicanze sovrapponibili a quelli della chirurgia convenzionale.
Paratiroidectomia subtotale con tecnica mini-invasiva
Nel caso di iperplasia delle ghiandole, sarà necessario asportare quasi tutto il tessuto paratiroideo, ossia 3 paratiroidi su 4 e una parte della rimanente.
È essenziale che parte della paratiroide più sana venga lasciata in sede, poiché sarà l’unica a controllare i livelli di calcio nel sangue.
Durante e dopo l’intervento chirurgico il PTH viene attentamente misurato.
Durante, in vari momenti, per accertarsi di aver curato la condizione (verificando il calo dei valori dell’ormone); nei giorni successivi all’intervento, per valutare la condizione delle paratiroidi rimanenti, che, soppresse da quella iperfunzionante, potrebbero non funzionare adeguatamente nell’immediato periodo post-operatorio.
Intervento chirurgico surreni
Lo spettro degli approcci chirurgici al surrene oggi disponibili consente un trattamento chirurgico appropriato sulla base delle caratteristiche di ogni lesione trattata.
Ognuno di questi approcci presenta specifici vantaggi e svantaggi che, insieme a molteplici fattori, come il tipo di patologia, il lato uni o bilaterale, la sede, intra o extrasurrenalica, le dimensioni della lesione, pregressa chirurgia addominale e, non ultima da considerare, personale esperienza e preferenza del chirurgo, devono essere considerati nella scelta dell’approccio appropriato al singolo paziente.
Laparoscopia
È una tecnica ormai molto validata che permette di rimuovere il surrene eseguendo incisioni piccolissime che permettono l’inserimento di lunghi strumenti tramite cui il chirurgo opera.
Ha molti vantaggi, specialmente quanto a ripresa nel post-operatorio e diminuzione del dolore.
Si può eseguire in vari modi, e la scelta dell’approccio dipende da molti parametri, e viene sempre scelta la tecnica più adeguata al singolo paziente.
Il nostro centro vanta un’esperienza di oltre 600 surrenectomie laparoscopiche.
Retroperitoneoscopia
La surrenectomia retroperitoneoscopica per via posteriore è una delle tecniche proposte per la chirurgia mini-invasiva del surrene.
Il paziente è prono, e gli strumenti sono inseriti tramite piccole incisioni in zona lombare.
In considerazione del limitato spazio di dissezione solo lesioni benigne di dimensioni comprese entro i 6 cm sono indicate per questo approccio.
In tale gruppo di lesioni rientrano la maggior parte dei tumori del surrene, sia funzionanti, adenomi cortisolo-secernenti, iperplasia macro e micronodulare cortisolo-secernente, aldosteronomi, feocromocitomi, che non funzionanti, gli incidentalomi.
Sebbene questo approccio offra un accesso più diretto alla ghiandola surrenalica, non è una tecnica diffusa come la surrenectomia laparoscopica transperitoneale per via laterale e l’esperienza mondiale è a tutt’oggi limitata e dovrebbe essere eseguita solo in centri ad alto volume.
L’accesso extraperitoneale evita l’apertura del peritoneo, e risulta pertanto particolarmente indicato nel caso di pregressa chirurgia addominale maggiore, che, viceversa, controindica l’approccio laparotomico transperitoneale.
Inoltre, in caso di surrenectomia bilaterale, l’approccio retroperitoneale posteriore evita il riposizionamento del paziente, vantaggio quest’ultimo non trascurabile in termini di tempi operatori.
Transperitoneale
Rappresenta l’approccio chirurgico per il surrene più diffuso.
Il paziente è girato sul lato sano in modo che il lato affetto sia esposto.
Le piccole incisioni vengono realizzate vicino all’ombelico e sotto il costato.
Gli organi addominali sono retratti dal campo operatorio per gravità e le fasi iniziali di dissezione consentono il raggiungimento di un ampio campo operatorio, tanto che l’approccio è stato proposto per lesioni fino a 12 cm di diametro.
L’approccio transperitoneale laterale garantisce inoltre un adeguato controllo degli organi e dei vasi intra-addominali e, pertanto, è stato proposto anche nei casi di lesioni sospette, nelle quali potrebbe essere indicato un tempo esplorativo laparoscopico, eventualmente preliminare alla chirurgia convenzionale.
Un’importante aggiunta alla surrenectomia laparoscopica transaddominale laterale è rappresentata dall’approccio “hand-assisted“.
Una piccola laparotomia di 6-8 cm consente al chirurgo, attraverso l’inserimento di un apposito dispositivo a tenuta d’aria, l’utilizzo della mano non dominante all’interno della cavità addominale per palpare, dissecare e/o retrarre lesioni di grandi dimensioni o, quando necessario per il controllo di sanguinamenti.
Robotica transperitoneale
Il nostro centro vanta anche un’importante esperienza nel campo della surrenectomia robotica, che è sempre endoscopica, quindi minimamente invasiva, ma si avvale del “robot Da Vinci“: ha alcuni vantaggi rispetto alla laparoscopia, ma è simile ad essa per tecnica chirurgica.
Rappresenta un’opzione in più per il paziente, e permette di operare con precisione casi chirurgicamente più ‘difficili’.
Laparotomia
A tutt’oggi, le indicazioni per la surrenectomia laparotomica sono rappresentate dalle controindicazioni alla surrenectomia laparoscopica: carcinoma corticosurrenalico localmente invasivo e lesioni di grandi dimensioni (>12 cm).
L’approccio anteriore risulta di particolare utilità nel trattamento di lesioni di grandi dimensioni.
Tuttavia, l’incisione sottocostale ha il vantaggio di essere facilmente allargata medialmente, laddove dovesse rendersi necessaria l’esplorazione dell’ipocondrio sinistro, per esempio per valutare il surrene sinistro e lateralmente facilitando l’accesso a masse surrenaliche maligne di grandi dimensioni.
